世界衛生組織新短程耐多藥結核病化療方案:適

發布時間:2019-05-04 09:52  點擊次數:79  來源:成都市京健人民醫院

世界衛生組織新短程耐多藥結核病化療方案:適逢其時還是太過倉促?|華山感染

2017-12-10 08:43 來源:華山感染

原標題:世界衛生組織新短程耐多藥結核病化療方案:適逢其時還是太過倉促?|華山感染

近二十年以來,全球各家學術組織都致力于耐多藥結核病最優化療方案的探索,其中最新的短程化療方案得到廣泛關注,更被寫入2016年世界衛生組織耐多藥結核病治療指南中,進一步得到推廣。新短程化療方案將為全球耐多藥結核病控制提供怎樣的機會?又帶來了哪些獨特挑戰?2017年12月,復旦大學華山醫院感染科張文宏教授在《中華傳染病雜志》發文,闡述新短程化療方案的優勢與特點,以及其在我國當前環境下應用的前景與挑戰。就讓我們先一睹為快!

耐多藥結核病是全球結核病防控的難點和重點,國際學術組織和世界衛生組織為此進行了長期的探索,耐多藥結核病方案也在不斷地更新和改進。從1999年的DOTS-Plus方案,到2008年提出至少4個有效藥物聯合方案治療到痰培養轉陰后至少治療18個月,再到去年世界衛生組織在全球推薦的孟加拉耐多藥結核病短程化療方案,歷經17年,療效也逐漸增加到當前報道的87%–93%左右。

世界衛生組織新短程耐多藥結核病化療方案:適

目前已發表的短程治療方案研究治療成功率

這些方案的推出進一步促進了耐多藥結核病化療方案的依從性和提高了治愈率,對于耐多藥結核病的控制具有重要意義。當前,該方案已經嘗試在全球35個亞洲與非洲國家推廣,這個方案若是落戶中國是適逢其時還是太過倉促?

世界衛生組織新短程耐多藥結核病化療方案:適

截止2016年末,全球應用短程治療方案的國家分布(綠色標出)

新方案問世背景

傳統WHO 長程方案(?20月)經過多年全球實施,在初治耐多藥結核病患者中的治療成功率并不高,在我國通過贈藥方式進行的多中心治療隊列發現治療成功率也只在40%–70%之間。雖然可選藥物品種多達二十余種,但由于要聯合4–5種藥物長期治療達2年,且不少藥物副作用大,導致多數患者難以堅持。這一事實提示在保證療效基礎上縮短療程勢在必行。

世界衛生組織新短程耐多藥結核病化療方案:適

耐多藥結核治療花費約為藥物敏感結核的30倍

在這種背景下,孟加拉短程治療方案的成功促成了世界衛生組織對新一代化療方案的推廣。雖然對孟加拉短程化療方案的肯定目前還主要基于非隨機對照臨床研究,循證學證據并不夠充分,但其治療成功率(87%–93%)顯著高于目前的傳統長程方案(54%),且大大縮減了耐多藥結核病治療的療程及相應經濟負擔。當前該方案已經嘗試多個國家推廣。中國的耐多藥結核患者基數較大,各地區經濟條件不平衡,當前并未立即采用該方案。那么基于孟加拉方案的世衛組織新短程化療方案如果在我國立即展開無差異推廣會遇到哪些潛在的挑戰和風險,解決的方案又應該是怎樣的呢?

短程化療方案組成與目標人群

目前WHO推薦的耐藥結核超短程方案包含兩個階段:

世界衛生組織新短程耐多藥結核病化療方案:適

這個最短達9個月的方案有著非常嚴格的適用人群限制,需要確保患者對該方案中的組成藥物均敏感。回溯下孟加拉方案相關不難發現,這些研究的入選標準里都是要通過藥敏或既往藥物暴露時間嚴格排除掉確定或可疑的喹諾酮類、二線注射類藥物耐藥患者,意味著該方案只能用于治療“最單純”的耐多藥結核病。但目前對于多數醫療機構,二線結核藥敏結果指導臨床的及時性和可靠性仍存在諸多問題,為盲目使用短程化療方案埋下隱患。

即使能獲得完整二線藥物敏感信息,我國耐多藥肺結核病患者中這種所謂孟加拉式的“單純耐多藥”的病例比例占多少呢?根據國內近期數據顯示,MDR-TB患者中早期廣泛耐藥結核病(preXDR-TB)和廣泛耐藥結核病(XDR-TB)比例達到28.9%。結合吡嗪酰胺等其他藥敏信息,最終能夠符合短程化療新方案的人群估計在25%-50%之間。“欲速則不達”,若不對患者的二線藥敏進行檢測,而立即采用新短程化療方案,則勢必有一半以上患者可能出現初始有效藥物不足,從而導致治療失敗,最終總體療效并不能優于傳統長程化療方案,到時候再做挽救治療可能會導致更嚴重的耐藥演化。

通過提高篩查技術落實新方案的應用評估

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